Главная \ Публикации \ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ КОРОНАРНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ КОРОНАРНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ КОРОНАРНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ.

В.В. Дорофейков, Э.В. Кулешова, А.В. Воробьева, О.Н. Машек,  О.И. Кунина, В.И. Иванов, И.Д. Есипович,  Д.А. Зверев.

ФГУ Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Санкт-Петербург            

Операции коронарной ангиопластики без установки стента или со стентированием коронарных артерий (КБАП) с каждым годом становятся все более распространенным методом лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Многочисленными исследованиями доказана  высокая эффективность этих операций для уменьшения симптоматики при стабильной  стенокардии  и улучшения прогноза при остром коронарном синдроме (ОКС)[2, 9,10,13].          

Многолетнее применение и  достаточно хорошо разработанная технология выполнения  операций коронарной ангиопластики со стентированием сделало эту процедуру достаточно безопасной, и, хотя  не исключается  развитие  серьезных осложнений и даже летальных исходов, однако частота их за рубежем не превышает 1.0% [3]. Значительно  чаще у 8-15 % больных возникают  так называемые  микроповреждения миокарда, которые не имеют ни клинических, ни электрокардиографических проявлений, а диагностируются лишь по повышению  кардиоспецифических маркеров  (креатинфосфокиназы - КФК и  ее миокардиальной фракции МВ-КФК, сердечных  тропонинов и миоглобина) [4, 6, 17, ]. Т.о., в настоящее время лабораторные методы остаются единственно возможными в диагностике таких повреждений сердца. В отечественной литературе этому вопросу уделялось недостаточное внимание.   К настоящему времени существенно расширились представления о патогенезе  подобных повреждений,  изучается  связь между повышением уровня кардиоспецифических маркеров, маркеров воспаления и прогнозом больных, анализируются возможности  профилактики микронекрозов при помощи механических устройств и медикаментозных средств.          

Вместе с тем далеки от разрешения вопросы о значении небольшого повышения  маркеров повреждения миокарда и воспаления  при прогнозировании исходов у больных, подвергающихся КБАП со стентированием.  В эпоху    широкого распространения коронарной ангиопластики со стентированием,  все более полной реваскуляризации  с низкой частотой  рестенозов  нет полного представления о том,  насколько важна потеря  3-4 г  ткани миокарда, не приводящая к изменению сократительной функции левого желудочка.  Это определяет необходимость  дальнейших  исследований по изучению  особенностей клинических характеристик больных, ангиографических и процедуральных факторов, которые ассоциируют с повышением  маркеров  повреждения и, возможно, могут влиять на долговременный прогноз. Несмотря на то, что прогностическое значение микронекрозов миокарда до настоящего времени оценивается неоднозначно, повреждение сердечной мышцы в процессе внутрикоронарного вмешательства  имеет важное  клиническое значение.  Cогласно новому определению инфаркта миокарда, предложенному Европейским обществом кардиологов (ESC/ACCF/AHA/WHF) в 2007 г., в зависимости от степени повышения концентрации маркеров,  у части больных может быть диагностирован и  должен быть вынесен в заключительный клинический диагноз инфаркт  миокарда, связанный с внутрисосудистым вмешательством [18]. Целью  настоящего исследования было уточнение частоты микроповреждений миокарда в процессе выполнения  плановой коронарной баллонной ангиопластики со стентированием,  сравнительная оценка чувствительности  тропонина  I (Тn I) и  МВ-КФК  в выявлении микронекрозов  и  изучение  факторов, способствующих развитию микроповреждений.   

Материалы и методы: обследованы   50 больных стабильной стенокардией II-IY функционального класса (41 мужчина и 9 женщин в возрасте от 32 до 80 лет),  которым в ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова выполняли плановую коронарную ангиопластику со стентированием. 26  больных  ранее (не менее чем  за 6 месяцев до исследования) перенесли Q-инфаркт миокарда. Операцию аорто-коронарного шунтирования в прошлом перенесли двое больных, чрескожную коронарную ангиопластику (КА) со стентированием  (в сроки от 6 месяцев до 10 лет)  -  5 человек. Всем пациентам выполняли коронарографию по Judkins. Поражение одной магистральной  коронарной артерии (КА)  имело место у 31 больного,  двух  артерий – у 18 (в том числе поражение основного ствола  левой КА у одного пациента), трех – у одного больного.У 19 пациентов в артериях, подвергавшихся стентированию, определялся  умеренный кальциноз  стенозированных участков, у 5 – выраженный,  в остальных случаях  кальциноз отсутствовал.  Стенозы типа А (концентрические стенозы протяженностью менее 10 мм, с ровными контурами бляшки) имели место  в 12 случаях, типа В (эксцентрические стенозы либо стенозы, имеющие умеренный кальциноз, неровные контуры или признаки пристеночного тромбоза) в 29 случаях, типа С (стенозы протяженностью более 20 мм, а также стенозы, имеющие изъязвленную поверхность, диффузные поражения) -  в 9 случаях [16].          

Ангиопластика со стентированием  одной КА выполнена  34  больным (у всех – передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА),  в том числе 3  бифуркационных стеноза),  пластика со стентированием  двух КА – 15  больным (ПМЖА плюс огибающая артерия – у   7,  ПМЖ  плюс  правая -  у 5 ,   ПМЖ плюс диагональная ветвь – у  2,  у одного больного стентирован  основной  ствол  левой коронарной артерии плюс огибающая  ветвь левой коронарной артерии),   у 2 больных – стентированы три КА. Металлические стенты без покрытия  имплантированы 14 пациентам,  стенты с лекарственным покрытием - 27,   2- и 3-сосудистое стентирование с применением обоих типов стентов выполнено 9 больным.          

Концентрацию тропонина I (Тн I) определяли на новейшем экспресс-анализаторе “AQT90 FLEX” (“Radiometer”, Дания) и параллельно на стационарном автоматическом  иммуноферментном анализаторе “AxSYM” фирмы “Abbott” (США) у всех больных до и через 24 часа после вмешательства, содержание МВ-КФК (по массе) - у 48 больных на указанных анализаторах с использованием калибровочных и контрольных материалов тех же производителей.  Микроповреждения миокарда оценивали на основании динамики кардиоспецифических маркеров. Верхним референсным  уровнем (ВРУ)  принимали концентрацию Тn I 0.4 нг/мл, МВ-КФК -  3.8 нг/мл согласно рекомендации производителя; значение, отличное от нулевого для Tn I было рассчитано как 0.04 нг/мл. Повышение биомаркеров, более чем в 3 раза превышающее ВРУ (Тн 1,2 нг/мл и выше, МВ-КФК 11.4 нг/мл и выше), определяли как инфаркт миокарда, связанный с ЧКВ.

Результаты:           

Результаты, полученные с использовапнием обоих анализаторов кардиомаркеров,  имели высокую сопоставимость и диагностическую значимость.          

До выполнения КА содержание Tn I лишь у двух больных отличалось от нуля: у одного оно составляло 0.16  нг/мл,  у второго – 0.38  нг/мл.  Через 24 часа после ЧКВ   Тн I   не определялся  у 19 больных (38 %),  его  содержание повысилось до 0.4 нг/мл  у  22 (44 %),  более 0.4 нг/мл -  у 9 больных (18 %),  из них у 3 (6%) – более 1,2 нг/мл. До выполнения интракоронарного вмешательства  МВ-КФК  не определялась  лишь у одного  больного,  содержание фермента  до 1 нг/мл было  у  17 человек (35.4  %),   у 22 (45.8 %) – от 1.1 до 2 нг/мл,  от 2.1 до 3 нг/мл  - у 6 пациентов (12.5 %) , более 3 нг/мл  - у 2 больных (4.1%).  Среднее содержание МВ-КФК  составляло 1.38+0.86 нг/мл. Изменения МВ-КФК после операции  были разнонаправленными по отношению к исходному:  содержание фермента повысилось у 27 больных (54 %),  у 18 (36%)  снизилось,  у   5 (10%)  не изменилось. После вмешательства содержание МВ-КФК до 3.8 нг/мл  имело место у 42 больных (87,5%),  более 3,8  нг/мл -  у 6 (12,5 %),  из них у 2  (4,1%) – более 11.4 нг/мл.  Среднее содержание МВ-КФК через сутки после вмешательства  составляло 3.51+8.8 нг/мл.  У трех больных  на основании клинической картины  в сочетании с изменениями содержания ферментов в соответствии с универсальным определением [3] диагностирован инфаркт миокарда, ассоциированный с  интракоронарным   вмешательством. В одном  случае  развившегося  ИМ имел место эксцентрический бифуркационный стеноз  ПМЖ   длиной до 40 мм, с умеренно выраженным кальцинозом и признаками тромбоза. Во время процедуры  произошла диссекция  передней межжелудочковой артерии (ПМЖ), потребовавшая установки 3 стентов. У второго больного ИМ развился при  установке стента в место рестеноза прежде стентированной ПМЖ.  Длина стеноза составляла 42 мм, потребовалась пре- и постдилатация, были установлены два стента, перекрывающие друг друга. У третьего пациента выявлялось поражение двух коронарных артерий – ПМЖ и правой коронарной артерии. Максимальные изменения наблюдались в правой коронарной артерии, где выявлялся стеноз протяженностью 38 мм  с умеренно выраженным кальцинозом. Выполняли предилатацию  стенозированного  участка,  установлены 3 стента.   У  двух больных  в процессе установки стента в ПМЖ произошла окклюзия крупной боковой ветви, что, однако, не привело к ишемии миокарда и не сопровождалось повышением содержания маркеров повреждения. Среди 19 больных, у которых после ангиопластики не было зарегистрировано повышения  тропонина I,  поражение одной коронарной артерии имело место в 10 случаях,  двух – в 7, трех коронарных артерий – в 2;  кальциноз  в месте стенозирования  определялся  в 5 случаях.  В  7 случаях имели место стенозы типа  А,  9  стенозов были представлены типом  В,  один – типом С, одно вмешательство производилось в связи с рестенозом. Вмешательство на одной артерии производилось у 14 больных, на двух артериях – у 5.   Один стент был имплантирован 10 больным,  2 стента – 8 пациентам,  три стента – одному больному.  Предилатация выполнялась  в 4 случаях.                    

У 6 больных после вмешательства содержание Тn I было выше  верхнего   референсного  уровня (0.4  нг/мл) но ниже  величины,  позволяющей диагностировать  инфаркт миокарда (1.2 нг/мл). В это группе поражение двух коронарных артерий имело место у двух больных, трех артерий-  у четырех пациентов, ни у кого из больных  не  было поражения одной КА.  Кальциноз  в месте стенозирования  определялся  в 2 случаях.  В зоне  стентированных артерий  в  3 случаях имели место стенозы типа  А,  4  стеноза  были представлены типом  В,  3 – типом С.  Вмешательство на одной артерии производилось у одного  больного, на  двух – у 4 ( включая  основной ствол  левой КА),  на трех КА – у одного больного..   Один стент  был имплантирован 1 больному,  2 стента – 2 пациентам,  три стента – трем больным.   Предилатацию выполняли  в 2 случаях, постдилатацию -  в одном.  Таким образом,   в группе пациентов со значимым повышением содержания Тн I, чаще имело место  множественное поражение КА, выполнялось вмешательство на  двух и более сосудах, стенозы относились к более сложной категории,  чем у лиц без признаков микроповреждений миокарда.

Обсуждение          

Со времени  описания  Oh с соавт (1985) и Klein с соавт.  (1991)   повышения активности креатинкиназы в плазме крови  при выполнении коронарной ангиопластики  микроповреждения миокарда являются предметом  широкого обсуждения, включающего механизмы их  возникновения,  диагностическое и прогностическое значение,  проблемы предупреждения и лечения [12, 15].   После внедрения в клиническую практику таких новых и чувствительных маркеров повреждения миокарда как сердечные тропонины и МВ-КФК по массе интерес практических хирургов и кардиологов вспыхнул с новой силой. Сложность правильной интерпретации получаемых результатов лабораторных исследований усугубляется тем, что разные производители диагностических наборов приводят на порядок различающиеся границы диагностически значимых уровней того или иного кардиомаркера. Это объясняется сложностью лабораторных методик и использованием разными производителями  антител к разным фрагментам молекул тропонинов, миоглобина или МВ-КФК. Рекомендации международных кардиологических и лабораторных сообществ определять в каждой клинико-диагностической лаборатории свой верхний референсный интервал являются крайне затратными для учреждений здравоохранения, а иногда и практически неосуществимыми. По данным зарубежной литературы повышение КФК и МВ-КФК выявляется у 1.1- 46 % больных, и степень его колеблется в широких пределах  - от увеличения в 1.5 - 2  раза по отношению к нормальному уровню, до 10  и более раз.  Содержание тропонина Т  в послеоперационном периоде  повышается   у  7 - 69% ,  тропонина  I  -  у  5 - 53%  больных [11, 17, 19].  В настоящей  серии наблюдений  после выполнения  плановой коронарной ангиопластики со стентированием у больных со стабильной стенокардией  частота выявления микроповреждений  миокарда  не отличалась от данных, приводимых в литературе. Через сутки после чрескожного коронарного вмешательства повышение содержания маркеров повреждения  выявлялось  почти у половины больных.  Повышение содержания  Тн I   наблюдалось  у  44 % больных,   у  54 %  повышалось содержание МВ-КФК (по массе), однако  лишь у пятой части пациентов повышение маркеров повреждения  достигало диагностически значимых величин – превышало верхний референсный уровень.  Только у  трех больных (6%)   содержание  Тн I    и  у двух - МВ КФК  превышало верхний уровень в три  и более раза, что позволило диагностировать инфаркт миокарда, ассоциированный с  интракоронарным  вмешательством. В отличие от  Тн I, который отсутствовал у 48 из 50 больных до вмешательства,  МВ-КФК  исходно не определялась лишь у одного больного.  Содержание МВ-КФК определялось в диапазоне  от 0.1 до 4.2 нг/мл  (среднее -  1.38+0.86 нг/мл). Возможно, что такой разброс показателей связан с более   низкой специфичностью МВ-КФК в  диагностике  повреждения миокарда. Через сутки после коронарной ангиопластики  изменения МВ-КФК (по массе),  в отличие от Тн I , были разнонаправленными: у 54% больных  наблюдалось   повышение,  у 36% - снижение,  у 10% изменения  содержания энзима отсутствовали.  У одного из трех больных с развившимся инфарктом  содержание МВ-КФК, в отличие от  Тн I,  не соответствовало уровню, позволяющему диагностировать инфаркт, ассоциированный с вмешательством.   По нашему мнению, определение Тн I представляется более надежным способом  диагностики микроповреждений миокарда во время интракоронарных вмешательств.          

В литературе широко обсуждаются механизмы послеоперационного повреждения  сердечной мышцы. К  наиболее значимым  относят окклюзию боковых ветвей коронарных артерий, диссекцию артерии,  ограничивающую кровоток,  эмболию  дистальных отделов коронарного русла  материалом, содержащим фрагментированные тромбы, обломки атеросклеротической бляшки,  липиды, выделяющиеся  из ядра бляшки, а  также  процессы активации тромбоцитов и тромбообразования в ответ на внутрисосудистые манипуляции [1, 5,8, 11, 14]. Риск развития  постпроцедурального  повреждения связывают с  возрастом больных,  распространенностью поражения коронарного русла, морфологией стеноза и особенностями  имплантации стента [4, 7]. При сравнении ангиографических характеристик и особенностей выполнения коронарной баллонной ангиопластики  у больных с отсутствием повышения Тн  и лиц с диагностически значимым повышением маркера  было обнаружено, что при отсутствии микроповреждений миокарда  распространенность поражения  КА,  более сложные типы стенозов, число КА, на которых проводилось вмешательство, количество имплантированных стентов, необходимость выполнения пре- и постдилатации  были меньше, чем у пациентов   с диагностированным микроповреждением миокарда. Наиболее тяжелым поражение было у больных с развившимся инфарктом миокарда, у одного из которых процедура осложнилась диссекцией КА.  Возраст и пол больных в  настоящей серии наблюдений с частотой возникновения микроповреждений связан не был.

ВЫВОДЫ

1. Микроповреждения миокарда, диагностированные на основании  повышения содержания Тн I и МВ-КФК, обнаруживаются у 48-54% больных, подвергающихся  плановой операции коронарной ангиопластики со стентированием, однако лишь в 18% содержание Тн I  превышает верхний референсный уровень. 2. Признаки микроповреждений миокарда наиболее часто выявляются при вмешательстве на   артериях со стенозами типа В и С,  в случаях  осложненной или технически трудной имплантации стента. 3. Тропонин I является более специфичным  маркером  выявления  микроповреждений миокарда во время интракоронарного вмешательства, чем МВ-КФК (по массе) и тем более по активности.   Литература   1.    Akkerhuis K. M., J.H. Alexander, B.E. Tardiff, et al. Minor Myocardial Damage and Prognosis Are Spontaneous and Percutaneous Coronary Intervention–Related Events Different? Circulation 2002;105;554-556 2.    Al Suwaidi J, Holmes DR , Salam AM, Lennon R, Berger PB, Impact of coronary artery stents on mortality and nonfatal myocardial infarction: meta-analysis of randomized trials comparing a strategy of routine stenting with that of balloon angioplasty. Am Heart J 2004;147:815–822. 3.    Applegate R., Sacrinty M., Kutcher M.  Trends in Vascular Complications After Diagnostic Cardiac Catheterization and Percutaneous Coronary Intervention Via the Femoral Artery, 1998 to 2007 . J Am Coll Cardiol Intv, 2008; 1:317-326 4.    Bhatt D. Topol E. Periprocedural Cardiac Enzyme Elevation Predicts Adverse Outcomes. Circulation 2005;112:906-922 5.    Bonderman D, Teml A, Jakowitsch J. Coronary no-reflow is caused by shedding of active tissue factor from dissected atherosclerotic plaque. Blood 2002;99:2794–2800. 6.    Choi J., Gibson C., Murphy S.  Myonecrosis following stent placement: association between impaired TIMI myocardial perfusion grade and MRI visualization of microinfarction. Catheter Cardiovasc Interv. 2004; 61: 472–476 7.    Cuisset T,    Hamilos M,  Melikian N. Direct Stenting for Stable Angina Pectoris Is Associated With Reduced Periprocedural Microcirculatory Injury Compared With Stenting After Pre-Dilation. J Am Coll Cardiol, 2008; 51:1060-1065 8.    Eeckhout E., Kern M. The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. Eur Heart J 2001;22:729–739 9.    Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2005) 26, 804–847 10.Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Journal of the American College of Cardiology 2008; Vol. 51, No. 2, 172-209 11.Herrmann J. Peri-procedural myocardial injury: 2005 update. Eur. Heart J., 2005; 26(23): 2493 – 2519 12.Klein L., Kramer B., Howard E, Lesch M. Incidence and clinical significance of transient creatine kinase elevations and the diagnosis of non–Q-wave myocardial infarction associated with coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1991;17:621-626 13.McKay RG, “Ischemia-guided” versus “early invasive” strategies in the management of acute coronary syndrome/non-ST-segment elevation myocardial infarction: the interventionalist’s perspective. J Am Coll Cardiol 2003;41:96S–102S 14.Natarajan M., Kreatsoulas C, Velianou J., Mehta S., Pericak D, Goodhart D. Incidence, predictors, and clinical significance of troponin-I elevation without creatine kinase elevation following percutaneous coronary interventions Am J Cardiol 2004;93:750-753. 15.Oh J., Shub C, Ilstrup D., Reeder G.. Creatine kinase release after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J 1985;109:1225-1231 16.Ryan T., Faxon D., Gunnar R. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1988;12:529  17.Saadeddin S., Habbab M., Sobki S., Ferns G.  Detection of minor myocardial injury after successful percu-taneous transluminal coronary angioplasty with or without stenting. Med Sci Monit. 2000 Jul-Aug;6(4):708-12.  18.Тhygesen K., Alpert J., White H. On behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28 (20):2525-2538. 19.Williams D. A twist in our understanding of enzyme elevation after coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2003;42:1906        

Резюме: Обследованы 50 больных стабильной стенокардией,  которым  выполняли плановую коронарную ангиопластику со стентированием. Микроповреждения миокарда, диагностированные на основании  повышения содержания тропонина I и МВ-КФК по массе, обнаружили у 48-54 % больных, однако лишь в 18% содержание Тн I  превышал верхний референсный уровень. Тропонин I является более специфичным  методом  выявления  микроповреждений миокарда во время интракоронарного вмешательства, чем МВ-КФК. Признаки микроповреждений миокарда наиболее часто выявляли       ри вмешательстве на   артериях со стенозами типа В и С,  в случаях   осложненной или технически трудной имплантации стента      

Ключевые слова: тропонин, ангиопластика, повреждение миокарда