УРОВЕНЬ ЛАКТАТА В КРОВИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ STAT-АНАЛИЗА

УРОВЕНЬ ЛАКТАТА В КРОВИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ STAT-АНАЛИЗА
В.А.Торшин, к.м.н., г. Москва

Биохимическая и клиническая интерпретация уровня лактата в крови на первый взгляд выглядят достаточно просто: только одна реакция осуществляется при преобразовании пирувата в лактат и наоборот [1]. Тем не менее, открытие понимания продукции лактата из глюкозы путем гликолиза, а также превращение лактата в глюкозу путем глюконеогенеза, является одним из величайших достижений биохимии в 20-м веке. Энергия, необходимая для нормального функционирования и поддержания гомеостаза клетки, находится в форме аденозинтрифосфата (АТФ), образующегося в процессе окисления глюкозы. При полном окислении 1 моля глюкозы образуется 36 молей АТФ. Аэробный путь превращения глюкозы происходит в два этапа. 1-й этап представляет собой цепь последовательных реакций, в результате которых в цитозоле клетки глюкоза превращается в пируват с образованием 2 молей АТФ. 2-й этап происходит внутри митохондрии и включает цикл Кребса (цикл трикарбоновых кислот), при этом пируват полностью метаболизируется до СО2 и Н2О. Одновременно с этим идет окислительное фосфорилирование, в результате которого образуется еще 34 моля АТФ. Для функционирования внутримитохондриальной части процесса необходим кислород. Поэтому в анаэробных условиях в клетках накапливается пируват. Избыток пирувата конвертируется в лактат, который диффундирует из клеток в кровяное русло. Кроме того, гликолиз сопровождается продукцией иона водорода, что приводит к ацидозу, вначале внутриклеточному, затем тканевому и, наконец, системному.

Концентрация лактата во внеклеточной жидкости составляет около 1 ммоль/л, отражая динамический процесс образования и потребления от 1200 до 1500 ммоль лактата в течение суток [1]. Лактат, как продукт анаэробного гликолиза, образуется в таких тканях, как скелетные мышцы, кишечник, мозг, кожа и в эритроцитах. Интенсивные физические упражнения могут привести к возрастанию продукции лактата в мышцах в 10 раз по сравнению с состоянием покоя. Ресинтез глюкозы из лактата происходит в печени путем глюконеогенеза. Процессы глюконеогенеза и окислительного фосфорилирования соответственно потребляют от 1200 до 1500 ммолей водорода в сутки. То есть, печень играет более значительную роль в поддержании кислотно-основного баланса по сравнению с почками, которые в норме выводят в сутки только 60- 75 ммолей водорода.

Впервые возможность определения уровня лактата в крови млекопитающих продемонстрировал Gaglio 1886 году. Определение занимало несколько дней и требовало около 200 мл крови животного. В 1940 году Barker and Summerson существенно упростили методику, что позволило Broder and Weil в 1964 году сделать заключение о корреляции между уровнем лактата крови и тяжестью шока. Дальнейшее развитие привело к созданию еще более упрощенных методик, которые тем не менее были признаны реферрентными.

Значение уровня лактата крови в оценке больных в критическом состоянии требовало применения метода в режиме STAT-анализа из небольшой пробы цельной крови в комплексе с показателями КОС, электролитного баланса и показателями кислородного статуса. Эти проблемы стали решаемы с развитием амперометрического, энзиматического метода с применением субстрат-специфического электрода. В работе [3] на большом клиническом материале (1218 пациентов интенсивного профиля) доказана высокая степень корреляции между референтными методами (определяющими лактат в плазме и цельной крови) и новым методом, позволяющим мониторировать уровень лактата крови у больных, находящихся в критическом состоянии.

Работами [1,2,3,4] и других авторов доказана роль оценки уровня лактата крови у больных, находящихся в критическом состоянии в качестве:

• показателя кислородной задолженности тканей
• показателя эффективности проводимой терапии
• прогностического признака неблагоприятного исхода.

Доказана роль лактата в качестве показателя кислородной задолженности тканей при[3]:

• интенсивных физических упражнениях
• циркуляторном шоке (геморрагическом, кардиогенном, септическом)
• остановке сердца
• выраженной гипоксемии
• выраженной анемии
• больших судорожных припадках
• астматическом статусе
• отравлении моноксидом углерода
• сепсисе
• дефиците витамина В1
• определенных типах опухолей
• ряде заболеваний печении
• врожденых метаболических нарушениях
• отравлении рядом веществ (этанолом, метанолом, метформином, этиленгликолем и др.).

Наиболее же интересны накапливаемые данные о значении лактата в качестве прогностического признака неблагоприятного исхода. Рядом авторов доказано [1,2,3] , во-первых, более раннее повышение уровня лактата по сравнению с другими показателями развивающегося шока (гипотония, олигурия, снижение рН и др.). Во-вторых, отмечена четкая корреляция между уровнем лактата крови у больных в критическом состоянии и уровнем смертности. В работе [4] отмечено, что при повышении лактата до 2,7 ммоль/л смертность не повышалась, при достижении уровня 4,0 ммоль/л достигала 50% , а при повышении до 8 ммоль/л составляла 90%. Прогностическая роль лактата у новорожденных, по-видимому, будет сопряжена с другими референтными величинами. В группе выживших новорожденных, рожденных в асфиксии, были зарегистрированы цифры лактата 17-18 ммоль/л [1].

Учитывая возрастающий среди клиницистов интерес к такому показателю, как уровень лактата крови, можно ожидать проведения много центровых исследований, способных поставить точки в таких проблемах как определение референтных пределов, особенности метаболизма новорожденных и др.

Список литературы:

1. С.Б.Челноков, Н.А.Пудина Уровень лактата крови у новорожденных, рожденных в асфиксии. Материалы 1-ого Российского конгресса по детской анестезиологии и реаниматологии. Москва. 2001; 321-322.

1. James A. Kruse Understanding Blood Lactate Analysis. The Journal for Respiratory Care Practitioners. 1995; 63-69.

1. John Toffaletti Elevations in blood lactate: Overview of use in critical care. Scand J Clin Lab Invest. 1996; 56, Supp224; 107-110.

1. Javier Aduen et al.The Use and Clinical Importance of a Substrate-Specific Electrode for Rapid Determination of Blood Lactate Concentrations. JAMA, December,7. 1994- Vol 272.No 21.

1. John Toffaletti Blood Lactate: Biochemistry, Laboratory Methods and Clinical Interpretations. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences. Vol 28, Issue 4; 1991; 253-268.